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护士执业资格考试高频考点:生命体征的评估

日期: 2020-07-09 11:31:35 作者: 刘雪恩

生命体征的评估

(一)体温的评估

(1)正常体温:所谓正常体温不是一个具体的温度点,而是一个范围。临床上通常以口腔、直肠和腋窝的温度为标准,其中直肠温度最接近人体深部的体温。但临床测量口腔、腋下温度更为常见。正常值:口腔舌下温度为37℃(范围在36.0~37.2℃),直肠温度37.5℃(范围在36.5~37.7℃),腋下温度36.5℃(范围在36.0~37.0℃)。

(2)发热程度:以口腔温度为标准

1)低热:体温37.3~38.0℃。

2)中等度热:体温38.1~39.0℃。

3)高热:体温39.1~41℃。

4)超高热:体温在41℃以上

(3)热型: 1)稽留热:体温持续升高达39.0~40℃左右,持续数天或数周,24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

2)弛张热:体温在39.0℃以上,但波动幅度大,24小时内体温差达1℃以上,最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。

3)间歇热:高热与正常体温交替出现,发热时体温骤升达39℃以上,持续数小时或更长,然后很快下降至

正常,经数小时、数天的间歇后,又再次发作。常见于疟疾等。

4)不规则热:体温在24小时内变化不规则,持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

(二)脉搏的评估

(1)脉率:即每分钟脉搏搏动的次数。在安静状态下,正常成人的脉率为60~100次/分。在正常情况下,脉率与心率是一致的,如脉率微弱难以测得,应测心率。

(2)异常脉搏

1)频率异常

①速脉:在安静状态下,成人脉率超过100次/分,称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。

②缓脉:在安静状态下,成人脉率低于60次/分,称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。

2)节律异常

①间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中,出现一次提前而较弱的搏动,其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇),亦称过早搏动或期前收缩。间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人,少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现。发生机制是由于窦房结以外的异位起搏点过早地发出冲动,使心脏搏动提早出现。

②二联律、三联律:每隔一个正常搏动出现一次期前收缩,称二联律。每隔两个正常搏动出现一次期前收缩,称三联律。

③脉搏短绌:也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内,脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则,听诊心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。发生机制:由于心肌收缩力强弱不等,有些心排出量少的搏动只产生心音,而不能引起周围血管的搏动,造成脉率低于心率。心律失常越严重时,“绌脉”越多,当病情好转时,“绌脉”消失。

3)脉搏强弱的异常

①洪脉:当心排出量增加,动脉充盈度和脉压较大时,脉搏强大有力,称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。

②丝脉:又称细脉。当心排出量减少,动脉充盈度降低,脉搏细弱无力时,扪之如细丝,称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。

4)正常脉搏计数半分钟,并将所测得数值乘2,即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测1分钟。若脉搏细弱而触不清时,应用听诊器听心率1分钟代替触诊。

脉搏短绌的测量:发现脉搏短绌的病人,应由两位护士同时测量,一人听心率,另一人测脉率,由听心率者发出“起”、“停”口令,两人同时开始,测1分钟。记录方法:心率/脉率。

(3)异常呼吸的观察

正常成人的呼吸频率为16~20次/分,正常呼吸表现为节律规则,均匀无声,不费力。

1)频率异常

①呼吸增快:在安静状态下,成人呼吸频率超过24次/分,称呼吸增快或气促。常见于高热、缺氧等病人。

②呼吸缓慢:在安静状态下,成人呼吸频率少于12次/分,称呼吸缓慢。常见于呼吸中枢受抑制的疾病,如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。

2)节律异常

①潮式呼吸:又称陈-施呼吸,是一种周期性的呼吸异常。特点表现为开始呼吸浅慢,以后逐渐加深加快,达高潮后,又逐渐变浅变慢,然后呼吸暂停5~30秒后,再重复出现以上的呼吸,如此周而复始;其呼吸形态呈潮水涨落样,故称潮式呼吸。常见于中枢神经系统的疾病,如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。

②间断呼吸:又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。特点为有规律地呼吸几次后,突然暂停

呼吸,间隔时间长短不同,随后又开始呼吸;如此反复交替出现。

3)深浅度异常

①深度呼吸:又称库斯莫呼吸,是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。

②浮浅性呼吸:是一种浅表而不规则的呼吸,有时呈叹息样。见于濒死病人。

4)呼吸困难:根据临床表现可分为:

①吸气性呼吸困难:病人吸气费力,吸气时间显著长于呼气时间,辅助呼吸肌收缩增强,出现明显三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷)。原因:由于上呼吸道部分梗阻,气流进入肺部不畅,呼吸肌收缩,肺内负压极度增高所致。见于喉头水肿、喉头有异物的病人。

②呼气性呼吸困难:病人呼气费力,呼气时间显著长于吸气时间。原因:由于下呼吸道部分梗阻,气体呼出肺部不畅所致。多见于支气管哮喘、肺气肿等病人。

③混合性呼吸困难:病人吸气和呼气均感费力,呼吸的频率加快而表浅。多见于肺部感染的病人。

【例】高热是指口腔温度在

A.36.3~37.3℃

B.38.1~39.0℃

C.39.1~41℃

D.41℃以上

E.37.3~38.0℃

【正确答案】C

【参考解析】发热(以口腔温度为标准):低热,37.3~38.0℃;中度热,38.1~39.0℃;高热,39.1~41.0℃;超高热,41.0℃以上。


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